현재 혹은 이전 여권으로 미국 비자를 신청하여서 거부당하거나 미국 입국이 거부당한 적 또는 미국 입국항에서의 입국 심사에서 거부당한 적이 있습니까?: 

신체적 혹은 정신적 장애가 있거나 약물 남용자 또는 중독자입니까? 또는 최근에 아래의 질병에 걸린 적 있습니까:
콜레라/디프테리아/결핵/전염병/흑사병/천연두/황열병/바이러스성 출혈열(에볼라/라싸열병/마르부르크/콩고출혈열)/치명적 위험이 있는 전염성 호흡기질환

타인 또는 정부에 대한 심각한 피해 혹은 재산권 침해와 관련된 범죄로 인하여 체포되거나 유죄판결을 받은 적이 있습니까?

불법 약물에 대한 소지, 사용 혹은 배포와 관련된 법률을 위반한 적이 있습니까?

테러 활동, 간첩 동, 사보타주, 대량 학살을 참여하려고 시도했거나 참여한 적이 있습니까?

사기나 허위로 본인 또는 타인을 도와서 미국비자를 획득하거나 미국에 입국한 적이 있습니까?

현재 미국 정부의 사전 허가가 없이 미국에서 취업을 시도하거나 이전에 취업한 적이 있습니까?

미국 체류기간이 미국 정부에서 허가한 체류 기간보다 더 오랜 적이 있습니까?

2011년 3월 1일 이후 이라크, 시리아, 이란, 수단, 리비아, 소말리아, 또는 예맨으로 여행을 가거나 방문한 적이 있습니까?